淮安七宥供应链管理有限公司“12·25”车辆伤害一般事故调查报告

2024年12月25日晚间20时左右，位于淮安区樱桃园路66号的淮安七宥供应链管理有限公司院内货车在卸货过程中发生一起一人死亡事故，直接经济损失约127万元（不含行政处罚金额）。

根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2025年1月6日，淮安区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、淮安邮政管理局、总工会等部门人员组成的淮安七宥供应链管理有限公司“12·25”一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监委和区检察院派员列席事故调查组会议，事故调查组还聘请了三名专家进行技术分析。淮安市安委办对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查清了事故发生经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，淮安七宥供应链管理有限公司“12·25”事故是一起因车辆伤害造成一人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.淮安七宥供应链管理有限公司

成立于2023年12月26日，注册地位于江苏省淮安市淮安区山阳街道樱桃园路66号内5号楼，法定代表人为杨鑫林，总经理为王得兵，统一社会信用代码为91320803MAD966JF12，注册资本为100万元整。经营范围包括一般项目：供应链管理服务；国内货物运输代理；报关业务；运输货物打包服务；道路货物运输站经营；物业管理；软件销售；软件开发；广告设计、代理；广告发布；广告制作；文具用品零售；日用杂品销售；办公用品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；技术推广服务；数字视频监控系统销售；外卖递送服务；商务代理代办服务；住房租赁；日用品销售；居民日常生活服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.淮安金泽人力资源有限公司

成立于2024年1月17日，注册地位于江苏省淮安市淮安区顺河镇顺河居委会渔滨西路3号二楼203室，法定代表人为周洲，主要负责人为张小丰，负责该公司全面工作。统一社会信用代码为91320803MACJX0UN5G，注册资本为200万元整。经营范围包括许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；科技中介服务；生产线管理服务；装卸搬运；企业管理；咨询策划服务；网络技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；平面设计；广告设计、代理；广告制作；广告发布；包装服务；包装材料及制品销售；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；电子产品销售；金属制品销售；机械设备销售；仪器仪表销售；办公设备销售；会议及展览服务；日用百货销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司持有人力资源和社会保障部门发放的劳务派遣经营许可证（编号：320803202307040027，许可经营事项：劳务派遣经营，有效期限：自2023年7月4日至2026年7月3日）。

3.租赁情况

2024年9月3日，淮安七宥供应链管理有限公司（甲方）和淮安金泽人力资源有限公司（乙方）签订了《劳务外包合同》（以下简称合同），乙方负责向甲方提供项目为岗位外包，具体岗位为分拣、建包、卸货和装货等，根据甲方需求，乙方劳务派遣本单位员工供甲方使用，合同期限：自2024年9月2日起至2025年8月31日止，甲方按月向乙方支付项目承包服务费，甲乙双方每月服务费用正常结算周期为次月18日至22日，乙方需按照甲方标准作业配置要求，配置作业人员数量，甲方按照乙方派遣作业人员实际出勤时间计算服务费用，标准为：17.5元/小时，装货为21元/小时，该合同中明确了甲乙双方的权利与义务。要求淮安七宥供应链管理有限公司（甲方）应将其相关的管理规章制度告知乙方作业员工，并向乙方作业员工公示生效，要求淮安金泽人力资源有限公司（乙方）对签订合同的员工进行上岗前培训，技术指导和培训考核。

经查，淮安金泽人力资源有限公司仅向淮安七宥供应链管理有限公司提供被派遣劳动者，事故调查组认定淮安七宥供应链管理有限公司按劳务派遣用工形式使用劳动者。

4.现场布局图

（二）事故有关单位安全管理情况

1.淮安七宥供应链管理有限公司

制定了从业人员安全保障制度、车辆安全管理制度等安全生产规章制度，编制并印发了本单位的突发事件应急预案，制定了分拣等岗位安全操作规程，开展了隐患排查治理，定期召开了安全生产会议并形成会议记录，对本单位的部分从业人员开展了安全生产教育和培训。

2.淮安金泽人力资源有限公司

未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度，未与蒋艳梅、李梅芳、陈芳三人签订《劳动合同》，此三人均为该公司被派遣劳动者，派遣至淮安七宥供应链管理有限公司从事装卸货作业。

3.淮安邮政管理局

2024年9月29日对淮安七宥供应链管理有限公司开展了安全检查，填写了《邮政快递企业安全生产管理责任清单（处理场所）》，该清单包含“强化员工安全教育培训”等5项内容，共细化为22条具体要求。

4.经济开发区管委会

依据《江苏淮安经济开发区经济网格管理划分表》，经济开发区辖区内所有的电商、物流企业的责任局室为数字经济发展服务中心。

5.数字经济发展服务中心

依据《江苏淮安经济开发区安全生产工作责任制规定》，数字经济发展服务中心负责挂钩企业的安全生产监督管理工作。主要包括督促企业落实安全生产责任制，指导企业开展从业人员安全生产教育培训等。

（三）事故发生经过

2024年12月25日17时30分，蒋艳梅、李梅芳、陈芳（死者）三人按照淮安金泽人力资源有限公司主要负责人张小丰工作安排，在淮安区樱桃园路66号院内的淮安七宥供应链管理有限公司快递点四号仓10#装卸口的2号卸货流水线（西侧）进行卸货作业。19时50分左右，淮安七宥供应链管理有限公司车辆驾驶员张华驾驶厢式货车停靠于10#装卸口的2号卸货流水线，蒋艳梅、李梅芳、陈芳三人将车厢内快递件卸至平台流水线上。20时许，因车辆流转需要，驾驶员张华通知三人暂停卸货工作离开车厢，三人听到通知后离开车厢并站到装卸平台上，张华观察车厢无人后返回驾驶室，此时车厢门未关闭，陈芳在平台短暂停留后再次返回车厢，驾驶员张华在不知情的情况下启动车辆驶离平台，陈芳因惯性坠落至平台下方地面，现场人员立即前去查看，陈芳平躺于地面，脑后出现血迹，驾驶员张华发现该情况立即拨打120急救电话。

（四）事故现场情况

1.事故现场

位于淮安七宥供应链管理有限公司10#装卸口，平台北侧停放有多辆货车，平台高120厘米，10#装卸口北侧地面有一处血泊，血泊上零散的盖着几张纱布及纸张；10#装卸口北侧三米处停有出事货车，该车为南北向停放，车头朝北，车尾部距离地面120厘米；其他无异常情况。经对外围现场进行勘查，未发现其他异常情况。

图3 现场监控视频（由东往西拍摄）	图4 现场监控视频（由南往北拍摄）

2.涉事车辆勘验情况

经调查及勘查，事发当天，淮安七宥供应链管理有限公司驾驶员张华驾驶车牌号为苏H0690F的重型厢式货车，车厢长9.6米，车辆所有人为淮安七宥供应链管理有限公司，使用性质为货运，品牌型号为江淮牌HFC5181XXYP3K2A57，车辆识别代码为LJ11R2FF8M3504359，发动机号码为84603556，注册日期为2022年1月10日，发证日期为2024年7月10日，检验有效期至2025年1月。

二、事故应急处置及善后情况

（一）事故现场应急处置情况

接到事故信息后，区应急管理局、公安分局等部门迅速响应，全力开展应急救援、医疗救治、交通疏导和现场秩序维护等工作。

（二）医疗救治和善后情况

事故发生后，淮安市淮安医院救护车迅速赶赴事故现场将陈芳送往淮安市淮安医院进行全力抢救，12月26日转院至淮安市第一人民医院，于2025年1月2日23时34分经救治无效死亡。事故调查组成立善后处置专班，对死亡人员家属积极开展安抚和心理疏导，目前善后处理工作已经结束。2025年1月15日，淮安七宥供应链管理有限公司以及淮安金泽人力资源有限公司与陈芳亲属签订了赔偿协议，赔偿协议金额为人民币120万元。

本次事故造成1人死亡：陈芳，女，汉族，身份证号：320828XXXXXXXX1622，1976年4月3日出生，住址：江苏省淮安市淮安区石塘镇鹅钱村金庄组43号。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅医院病案材料等综合分析，经研究认定，陈芳由于自身安全意识淡薄，在接收到暂停卸货离开车厢的通知后，短暂离开又擅自返回车厢，导致车辆启动后由于惯性坠落至平台下方地面，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

淮安市公安局淮安分局物证鉴定室提供的《鉴定书》【淮公物鉴（病理）字〔2025〕17号】鉴定意见为：依据尸表检验，陈芳符合颅脑损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

经公安机关对外围现场进行勘查，未发现其他异常情况。

（四）间接原因分析

（1）淮安七宥供应链管理有限公司装卸区域未设置安全警示标志和安全防护设备，存在车辆伤害重大事故隐患，未将陈芳等被派遣劳动者纳入本单位从业人员进行统一管理，未对陈芳等被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

（2）淮安金泽人力资源有限公司未对被派遣劳动者陈芳等人进行必要的安全生产教育和培训。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.淮安七宥供应链管理有限公司

装卸区域未设置安全警示标志和安全防护设备，存在车辆伤害重大事故隐患2，仅通过每日班前例会口头告知安全事宜替代安全生产教育和培训，未对从业人员进行安全生产教育和培训考核，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，未将陈芳等被派遣劳动者纳入本单位从业人员进行统一管理，未对陈芳等被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款的规定。

2.淮安金泽人力资源有限公司

未对被派遣劳动者陈芳等人进行必要的安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款4的规定。

（二）有关政府单位

1.淮安邮政管理局

对淮安七宥供应链管理有限公司开展了安全检查，检查清单第10条“对各类从业人员进行安全教育培训全覆盖，做到新入职员工、外包员工未经安全生产教育培训合格的不得上岗”及第12条“处理场所设备设施安全警示标志达到全覆盖”的“落实情况”选项均勾选为“是”，与实际调查情况不符。

2.经济开发区管委会

2024年未对淮安七宥供应链管理有限公司开展安全检查，未发现该公司安全隐患，未提出任何问题整改意见。

3.数字经济发展服务中心

2024年未对淮安七宥供应链管理有限公司开展安全检查，未督促该企业落实安全生产主体责任，也未指导企业开展从业人员安全生产教育和培训工作。

五、有关责任人员存在的主要问题

（一）陈芳

淮安金泽人力资源有限公司被派遣劳动者，自身安全意识淡薄，在接收到暂停卸货离开车厢的通知后，短暂离开又擅自返回车厢，导致车辆启动后由于惯性坠落至平台下方地面。

（二）王得兵

淮安七宥供应链管理有限公司总经理，负责安全生产管理工作，作为该公司的安全生产管理人员，未组织并参与对陈芳等被派遣劳动者开展安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定。

（三）张小丰

淮安金泽人力资源有限公司主要负责人，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项的规定。

（四）张华

淮安七宥供应链管理有限公司车辆驾驶员，其于货物接驳过程中，因卸货需要挪动车辆，在依照所在公司车辆安全管理制度要求，通知并确认车厢内人员撤离后，返回驾驶室启动车辆。但同时由于货车尾部紧邻卸货平台，车厢后门受平台阻挡无法关闭，且作业现场对车辆向前移动中未关闭车厢的事故隐患缺乏安全管理防护措施，最终未能及时发现陈芳（死者）离开后又擅自返回车厢。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

陈芳，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中受伤后经救治无效死亡，不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

1.淮安七宥供应链管理有限公司

对事故发生负有责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其作出行政处罚。

2.淮安金泽人力资源有限公司

对事故的发生负有责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项8的规定，对其作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚和企业内部处理的人

1.王得兵

对事故的发生负有责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其作出行政处罚。

2.张小丰

对事故的发生负有责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其作出行政处罚。

3.张华

建议淮安七宥供应链管理有限公司依据公司规定对其作出处理。

（四）有关政府单位的处理建议

1.淮安邮政管理局

行业监管责任落实不到位，建议区安全生产和防灾减灾救灾委员会依据《淮安区安全生产约谈实施办法（试行）》对淮安邮政管理局进行安全生产约谈。

2.经济开发区管委会

属地管理责任落实不到位，建议区安全生产和防灾减灾救灾委员会依据《淮安区安全生产约谈实施办法（试行）》对经济开发区管委会进行安全生产约谈。

3.数字经济发展服务中心

建议经济开发区管委会责成其作出深刻的书面检查，坚持举一反三，杜绝类似事故再次发生。处理结果及时抄送区安委会备案。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：

（一）淮安七宥供应链管理有限公司要从事故中吸取深刻教训，进一步完善各项岗位操作规程和安全规章制度，要加强安全管理，狠抓制度落实，确保各项安全规章制度、操作规程的遵守，尤其要加强车辆装卸货作业的安全管理，进一步加强安全检查和隐患排查，完善内部区域安全警示标志和安全防护设备。及时发现并消除事故隐患，谨防再次发生类似事故。

（二）淮安金泽人力资源有限公司要从事故中吸取深刻教训，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题，并及时加以改正，要对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，要对本单位劳务派遣工作进行安全管理，认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，强化日常安全检查和隐患排查，及时发现并消除事故隐患。

（三）淮安邮政管理局要督促淮安七宥供应链管理有限公司积极整改，同时要做到举一反三，督促邮政快递行业积极落实安全生产主体责任，紧抓被派遣劳动者安全生产教育和培训问题，近期要对本行业内生产经营单位开展一次全面检查，杜绝此类事故再次发生。

（四）经济开发区管委会要严格落实属地管理责任，进一步督促辖区内企业落实安全生产主体责任。针对该起车辆伤害事故，举一反三，加强日常安全检查与指导，及时督促问题隐患的整改，推动安全生产形势稳定向好。

（五）数字发展服务中心要对辖区内所有的电商、物流企业进行一次全面安全检查，重点围绕企业安全生产主体责任落实情况以及对被派遣劳动者开展安全生产教育和培训情况。将日常安全检查工作做细做实，对检查中发现的问题要严肃处理，及时消除各类事故隐患，确保辖区内电商、物流企业的生产安全。

来源：淮安市淮安区人民政府网站